Indication des ligamentoplasties du ligament croisé antérieur

Toute lésion du LCA ne nécessite pas de reconstruction chirurgicale (accord professionnel). Le diagnostic de rupture du LCA repose essentiellement sur l’histoire clinique et la constatation d’une laxité antérieure (en particulier à la manoeuvre de Lachman). L’utilisation systématique des scores subjectif et objectif IKDC, l’utilisation d’une laximétrie instrumentale ou radiologique ne sont pas nécessaires au titre du diagnostic. Ces outils ont surtout pour intérêt d’évaluer l’évolution, d’évaluer les résultats des traitements et de les comparer aux données de la littérature. Aucune étude ne fait état d’un seuil de score fonctionnel ou objectif en dessous duquel il conviendrait d’envisager une intervention chirurgicale. L’intervention chirurgicale à un stade précoce n’est pas une nécessité (grade C). Il semble souhaitable de différer l’intervention pour diminuer les complications, raideur et thrombose veineuse (grade B). Une lésion méniscale en anse de seau luxée et/ou une lésion ostéochondrale mobile de gros volume peuvent constituer des indications de chirurgie précoce pour traiter simultanément la rupture ligamentaire et la ou les lésions associées (accord professionnel). En dehors de ces cas, un traitement fonctionnel est donc entrepris devant une entorse récente du ligament croisé antérieur. La ligamentoplastie, actuellement en France, consiste en une reconstruction par autogreffe puisque les sutures du LCA sont inefficaces (grade C). Les plasties prothétiques ont montré leur insuffisance et leur iatrogénie (grade C). L’indication d’une chirurgie de reconstruction différée est fondée sur les symptômes, dont le maître symptôme est l’instabilité fonctionnelle, et sur des critères faisant intervenir :

_ l’âge ;

_ le type et le niveau d’activité sportive et professionnelle ;

_ l’ancienneté de la lésion ;

_ l’importance de la laxité ;

_ la présence ou non de lésions associées en particulier méniscales ou cartilagineuses,

dont la fréquence est corrélée à l’ancienneté de la lésion.

À ces critères s’ajoutent évidemment les impératifs socioprofessionnels du patient (accord professionnel). Le but d’une ligamentoplastie de reconstruction du LCA est de prévenir ou supprimer l’instabilité fonctionnelle, de limiter le risque de lésion méniscale secondaire. En revanche, les études à long terme ne permettent pas de fonder l’indication opératoire sur le concept de prévention de l’arthrose. Trois situations donnent lieu à un accord professionnel accepté par l’ensemble du groupe de travail :

1) un patient présentant une instabilité fonctionnelle, jeune, ayant une activité sportive de pivot (contact ou non) ou professionnelle à risque, justifie une reconstruction chirurgicale. Le traitement éventuel d’une lésion méniscale se fait simultanément selon les modalités exprimées ci-dessus ;

2) un patient ne présentant pas d’instabilité fonctionnelle, quel que soit son âge, n’ayant pas de demande sportive de pivot, et n’ayant pas de lésion méniscale ne justifie pas de traitement chirurgical, mais un traitement fonctionnel, un suivi et une information éclairée quant au risque d’apparition d’une instabilité, qui amènerait à discuter d’une intervention ;

3) un patient jeune, vu précocement, même s’il n’a pas eu le temps de développer une instabilité fonctionnelle, ayant une activité de pivot, et présentant une laxité significative peut faire l’objet d’une reconstruction chirurgicale de principe (a fortiori s’il existe une lésion méniscale associée réparable). Dans toutes les autres situations doit être pris en compte l’ensemble des critères mentionnés ci-dessus. Le grand nombre et l’interdépendance de ces critères font qu’il n’est possible ni d’établir une hiérarchie, ni de décliner l’ensemble des situations cliniques possibles. La présence d’une gêne fonctionnelle (dominée par l’instabilité fonctionnelle) est l’élément clé de la décision (accord professionnel). Dans ce cadre, les arguments suivants peuvent guider la décision (accord professionnel pour l’ensemble de la proposition) :

_ la laxité. Un test de Lachman retardé à arrêt dur témoigne d’une rupture partielle ou d’une rupture partiellement cicatrisée. Ce type de laxité nécessite une analyse laximétrique antérieure et rotatoire. L’histoire naturelle de ces ruptures partielles n’est pas suffisamment connue aujourd’hui pour recommander une attitude univoque ;

_ un ressaut net est un argument en faveur de la chirurgie ;

_ l’âge au-delà de 40 ans n’est pas en soi une contre-indication à la chirurgie à condition que le genou ne présente pas de pathologie dégénérative cartilagineuse ;

_ les impératifs socioprofessionnels et le type de pratique sportive doivent être systématiquement pris en compte. Le bénéfice/risque doit être évalué avec le patient entre chirurgie de reconstruction et adaptation des activités du patient sans chirurgie (travail dans l’axe). Une activité soutenue de sport de pivot est un argument en faveur de la chirurgie si le patient souhaite poursuivre cette activité ;

_ l’existence d’une lésion méniscale périphérique, a fortiori si elle est récente, est un élément en faveur d’une reconstruction ligamentaire chirurgicale.

Technique des ligamentoplasties du ligament croisé antérieur

La ligamentoplastie est préférentiellement réalisée par arthroscopie compte tenu (accord professionnel) :

_ du bilan complet de l’articulation qu’elle autorise dans le même temps opératoire ;

_ de la plus grande rapidité des suites opératoires ;

_ de la diminution de la morbidité ;

_ de la rapidité de récupération.

Quel transplant ?

Aucune étude comparative prospective ne permet de conclure sur l’utilisation du tendon quadricipital ou du fascia lata.

Concernant l’utilisation de transplant os-tendon patellaire-os (OTO) ou de tendons ischiojambiers (TIJ) (4 brins), les méta-analyses et les études prospectives randomisées ne montrent pas de différence significative entre OTO et TIJ sur la laxité évaluée par le test de Lachman et le ressaut, et le résultat fonctionnel évalué par IKDC : ces deux types de transplant peuvent donc être utilisés (grade A). Les douleurs antérieures et le flessum sont plus fréquents avec l’OTO qu’avec le TIJ, mais le retentissement sur le niveau de reprise sportive est équivalent entre les deux techniques (grade A). Elles peuvent en revanche avoir un retentissement professionnel (activité nécessitant un agenouillement). Les modifications radiologiques cartilagineuses dégénératives à moyen terme sont plus fréquentes après OTO, mais elles sont rarement symptomatiques.

Quelle fixation ?

► Plastie os-ligament patellaire-os

Parmi les différentes techniques de fixation, la fixation par une vis d’interférence fémorale et une vis d’interférence tibiale est la technique de référence. La double fixation au fémur ou au tibia est inutile, sauf tenue médiocre de la vis d’interférence (en particulier au tibia). La vis peut être métallique ou biorésorbable (PLA) puisqu’il n’a pas été mis en évidence de différence entre vis métallique et vis biorésorbable sur les résultats cliniques (grade C). Les vis composites ostéo-inductrices sont en cours d’évaluation. En cas de vis métallique, l’utilisation du titane facilite l’interprétation des IRM et scanners postopératoires. L’utilisation d’une vis résorbable facilite l’imagerie par IRM postopératoire et une éventuelle reprise chirurgicale.

► Plastie TIJ

Elle peut faire appel :

_ au fémur : à un système extra-anatomique, à une vis d’interférence ou à tout autre système intracanalaire. À ce jour, aucune étude biomécanique ou clinique ne permet de recommander une double fixation fémorale ;

_ au tibia : la traction se fait dans l’axe du transplant. Cela peut conduire à proposer, en particulier lorsque la tenue osseuse est médiocre, une fixation double ou renforcée (accord professionnel).

Ténodèse latérale

Les résultats satisfaisants des plasties intra-articulaires même au-delà de 50 ans, l’absence de contrôle de la translation antérieure par la ténodèse latérale conduisent à ne pas recommander une ténodèse latérale isolée quel que soit l’âge (accord professionnel). Il n’y a pas d’indication à effectuer une ténodèse latérale associée systématique devant une laxité antérieure chronique (grade B). La plastie latérale associée à la plastie intra-articulaire ne pourrait être envisagée que dans le cadre d’une laxité antérieure globale. En l’absence d’étude prospective comparative de puissance suffisante publiée dans ce cadre particulier, cette proposition est un accord professionnel.

Plastie à double faisceau

La plastie à double faisceau s’appuie sur un fondement anatomique logique. Cependant, la difficulté opératoire plus grande, les résultats encore controversés sur le bénéfice fonctionnel à moyen terme, l’absence d’étude sur les difficultés de reprise chirurgicale, la nécessité d’une fixation habituellement quadruple en font encore une technique en cours d’évaluation (grade B).

La chirurgie assistée par ordinateur

Bien qu’aucune étude n’en démontre le bénéfice fonctionnel, cette assistance permet d’améliorer la reproductibilité du positionnement des tunnels et de quantifier la laxité en particulier rotatoire en peropératoire. La difficulté de mise en oeuvre, le coût, la courbe d’apprentissage propre à toute chirurgie assistée par ordinateur en font encore actuellement une technique en évaluation mais qui à l’avenir aidera peut-être à préciser les options chirurgicales.

Ligament croisé antérieur