Canal Carpien

Les recommandations concernant la prise en charge et la chirurgie du canal carpien sont disponibles sur le site de l’HAS : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1365548/fr/syndrome-du-canal-carpien-optimiser-la-pertinence-du-parcours-patient

Définition

Le canal carpien est un défilé ostéofibreux inextensible, situé à la face antérieure de la paume de la main, limité en arrière par un plancher osseux (os du carpe) et en avant par le ligament annulaire antérieur du carpe (3). Le canal carpien permet le passage du tendon fléchisseur radial du carpe, des tendons fléchisseurs profonds et superficiels des doigts, du tendon long fléchisseur du pouce (les tendons sont entourés de leur gaine synoviale) et du nerf médian.

Le syndrome du canal carpien résulte de la compression ou de l’irritation du nerf médian dans le canal (5). Selon le degré et la durée de la compression, on décrit des lésions neuropraxiques (démyélinisation focale) ou par axonotmésis (dégénérescence axonale). C’est la perte axonale qui est le facteur pronostic essentiel. La récupération est généralement rapide et complète en cas de neuropraxie, en revanche, la lésion par axonotmésis est plus sévère et la récupération est longue (repousse nerveuse) et parfois incomplète.

Étiologie

Dans la grande majorité des cas, le syndrome du canal carpien est idiopathique, sans aucune cause identifiée. Cependant la recherche d’une étiologie doit être systématique. En effet, l’identification d’une cause permet parfois de mettre en place des mesures correctives, comme par exemple un traitement substitutif lors de l’insuffisance thyroïdienne.

Les étiologies des formes secondaires sont :

-les microtraumatismes répétés, associant un appui ou une compression extrinsèque à une synovite mécanique

-les anomalies du contenant qui sont essentiellement représentées par les déformations post- traumatiques du squelette carpien

-les causes tumorales intracanalaires (kyste synovial, lipome)

-les anomalies musculotendineuses (présence intracanalaire des corps musculaire des fléchis- seurs ou des lombricaux par exemple)

-les hémorragies intracanalaires, d’origine traumatique ou liées à un trouble de l’hémostase, les thromboses de l’artère du nerf médian

-les infections intracanalaires

-les causes endocriniennes (hypothyroïdie, diabète)

-les synovites spécifiques (polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé, sclérodermie, goutte)

-les maladies de surcharge (amylose, patients hémodialysés)

-l’acromégalie

-la grossesse

Présentation clinique

Les signes cliniques subjectifs du syndrome du canal carpien sont des paresthésies dans le territoire anatomique du nerf médian  (elles prédominent sur la face palmaire des trois premiers doigts), des douleurs de même localisation ou ascendantes, parfois des troubles vasomoteurs sont présents également. L’apparition des signes cliniques est le plus souvent progressive. Dans la forme typique, les paresthésies sont initialement nocturnes, réveillant le malade et l’obligeant de se lever. Dans la journée, elles peuvent être déclenchées par certains mouvements ou le maintien de position. Le soulagement est obtenu en secouant la main ou en effectuant des mouvements de flexion et d’extension répétée des doigts. Par la suite les paresthésies deviennent douloureuses, pouvant irradier vers le coude ou l’épaule. Leur fréquence augmente, entraînant de véritables insomnies. L’évolution se fait vers des troubles permanents, l’apparition d’une hypoesthésie puis d’anesthésie dans le territoire du nerf médian, et par l’apparition d’une parésie puis une paralysie de l’opposition du pouce.

L’atteinte est habituellement bilatérale et asymétrique.

L’examen clinique est souvent pauvre au stade initial de la compression. À un stade plus avancé, le diagnostic est aisé devant les signes objectifs du déficit sensitif et moteur dans le territoire du nerf médian à la main ainsi que la positivité des manœuvres de provocation. Aucune des différentes manœuvres n’a de sensibilité ni de spécificité absolue.

Il existe des outils d’aide au diagnostic positif du syndrome du canal carpien :

la classification de Rosenbaum et Ochoa distingue 4 degrés de sévérité du syndrome du canal carpien en fonction des symptômes et de l’examen clinique ;

la classification selon le degré de probabilité du syndrome du canal carpien (du syndrome typique au syndrome improbable) après interrogatoire de Katz et Stirrat ;

les critères cliniques de l’Académie américaine de neurologie sont des symptômes et des signes identifiés à l’examen clinique. La probabilité d’avoir le syndrome du canal carpien augmente avec le nombre de symptômes et de facteurs de provocation présents chez le patient.

Le recours à ces classifications pour le diagnostic du syndrome du canal carpien en pratique clinique en France n’est pas formalisé.

Les signes cliniques de gravité sont des troubles objectifs de la sensibilité, une amyotrophie des thénariens externes, une paralysie de l’opposition du pouce ainsi que des formes hyperalgiques.

L’évolution naturelle du syndrome du canal carpien est mal connue. Elle peut se faire vers une disparition spontanée (34 % dans certaines séries). Mais les facteurs prédictifs d’une guérison spontanée ne sont pas établis. Il n’y a pas d’information disponible sur la fréquence, la gravité des séquelles en l’absence de traitement ni sur la rapidité de leur développement.

 Examens complémentaires

Électroneuromyogramme

Dans les présentations typiques, le tableau clinique est suffisant pour poser le diagnostic. L’électroneuromyogramme est un examen complémentaire possible en appui du diagnostic du syndrome du canal carpien, puisqu’il permet d’objectiver l’atteinte du nerf médian, d’évaluer son intensité sur  le plan neurophysiologique et  d’en préciser  le  niveau.  Il  contribue  également  à éliminer une autre pathologie (comme par exemple syndrome du défilé thoraco-brachial, névralgie cervico-brachiale) ou de mettre en évidence une pathologie associée.

L’utilisation de l’électroneuromyogramme dans le diagnostic et la prise en charge du syndrome du canal carpien ne fait pas l’objet de consensus. Les recommandations pour la pratique clinique l’indiquent en cas de doute diagnostique, avant le traitement chirurgical ou dans le cadre d’une demande de reconnaissance d’une maladie professionnelle.

L’étude électromyographique comporte deux parties : l’examen de stimulodétection, qui mesure les vitesses de conduction nerveuse motrice et sensitive ; l’examen de détection, qui enregistre l’activité musculaire au repos et à l’effort.

L’interprétation de l’électroneuromyogramme prend en compte des données de l’examen clinique. Il n’y a pas toujours de corrélation entre des signes cliniques et ceux de l’électroneuromyogramme.

L’examen électromyographique peut s’avérer négatif en cas d’atteinte débutante. Dans les formes modérées, une diminution de vitesse de conduction sensitive au canal carpien peut être observée ; dans les formes évoluées les vitesses de conduction nerveuse, motrice et sensitive peuvent être diminuées. Un examen normal permet cependant d’exclure de façon quasi certaine une forme moyenne ou sévère.

Les vitesses de conduction nerveuse sont influencées par de nombreux paramètres tels que les variations anatomiques de la course du nerf, la température cutanée, l’âge, l’obésité, la prise de l’alcool, du tabac, de la caféine ainsi qu’une polyneuropathie associée. Chaque laboratoire d’électromyographie a ses propres valeurs seuils.

Imagerie

L’examen radiographique, scanographique ou l’IRM contribuent surtout au diagnostic du syndrome du canal carpien secondaire (lié à une pathologie osseuse, musculaire ou tumorale).

L’échographie peut aider au diagnostic du canal carpien en objectivant un épaississement ou un aplatissement du nerf médian, un bombement palmaire du rétinaculum des fléchisseurs.

Les examens d’imagerie ne sont pas indiqués en routine pour le diagnostic du syndrome du canal carpien. Toutefois, des évolutions récentes semblent indiquer que l’échographie pourrait constituer un apport intéressant, voire, pour certains auteurs, se substituer à la chirurgie. Les études sur lesquelles reposent ces affirmations restent cependant exploratoires.

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/image/png/2013-03/schema_syndrome_canal_carpien_grand_format.png