Réparation de la coiffe des rotateurs

Nous vous présentons les recommandations de la HAS.

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Prise en charge chirurgicale des tendinopathies rompues de la coiffe des rotateurs de l’épaule chez l’adulte

 

L’argumentaire scientifique de ces recommandations est téléchargeable sur www.has-sante.fr

 

2    Définitions

La coiffe des rotateurs de l’épaule est un élément musculaire stabilisateur dynamique de l’articulation gléno-humérale, comprenant d’avant en arrière à leur insertion humérale sur le tubercule mineur (trochin) et sur le tubercule majeur (trochiter) (ancienne nomenclature) : subscapulaire   (sous-scapulaire)   et   supra-épineux   (sus-épineux),   infra-épineux   (sous- épineux), petit rond (petit rond).

La rupture tendineuse de la coiffe des rotateurs est définie comme une solution de continuité d’un ou plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs.

Les ruptures surviennent le plus souvent dans le cadre de l’évolution d’une tendinopathie chronique, symptomatique ou non : elles sont dites alors dégénératives. Les ruptures aiguës sur tendon antérieurement sain sont rares.

Une rupture transfixiante est définie comme une solution de continuité intéressant la totalité de l’épaisseur du tendon.

Une rupture est définie comme partielle si elle n’affecte pas la totalité de l’épaisseur du tendon.

Il est proposé, au-delà des classifications anatomiques, de faire un bilan de la situation qui s’attache à recueillir des éléments :

cliniques (mobilité, stabilité, douleur, force) ;

généraux (notamment âge, tabac, contexte socioprofessionnel) ;

morphologiques tendino-musculaires et ostéo-articulaires, fournis par l’examen clinique et les examens d’imagerie médicale.

 

3    Principes généraux de prise en charge

L’histoire naturelle des tendinopathies rompues de la coiffe des rotateurs n’est actuellement que partiellement connue.

La prévalence  et l’importance  des ruptures  dégénératives  des tendons  de la coiffe  des rotateurs vont croissantes avec l’âge, et suggèrent une progression lésionnelle au cours du temps. Ces ruptures et leur évolution ne sont pas toujours symptomatiques. Il n’y a pas de parallélisme  anatomoclinique.  Douleur  et  incapacité  peuvent  correspondre  à  un  état inconstant ou transitoire dans l’histoire naturelle des tendinopathies rompues.

Le principe d’un traitement médical (médication orale, infiltration, kinésithérapie) de première intention peut donc être retenu pour les tendinopathies rompues de la coiffe des rotateurs, conformément  aux  recommandations  d’avril  2005  concernant  les  modalités  de  prise  en charge d’une épaule douloureuse chronique non instable chez l’adulte. En effet, 40 à 80 % des patients ayant une rupture dégénérative des tendons de la coiffe des rotateurs s’améliorent de façon acceptable avec le traitement conservateur à moyen et long terme, et ce d’autant que leur prise en charge a été précoce.

Le traitement chirurgical est une proposition conceptuellement logique dans un but de récupération fonctionnelle, en cas d’épaule douloureuse, faible ou invalidante, après échec du traitement conservateur.

 

4    Quelles sont les techniques chirurgicales ?

Trois types de chirurgie peuvent être proposés :

chirurgie « non réparatrice » à visée antalgique portant sur la bourse sous-acromiale, le ligament coraco-acromial, la face inférieure de l’acromion, l’articulation acromioclaviculaire et le tendon du chef long du muscle biceps brachial ;

chirurgie  « réparatrice »  si  les  conditions  anatomiques  et  le  contexte  général  le permettent : réinsertions tendineuses, transferts tendineux, lambeaux musculaires, etc. ;

chirurgie prothétique.

Les  résultats  cliniques  des  différents  types  de  chirurgie  selon  le  type  de  rupture  sont présentés dans le tableau 1, annexe 1.

 

4.1  Chirurgie non réparatrice ou débridement

La  chirurgie  non  réparatrice  ou  débridement  comporte  un  ensemble  d’actes  dont  les principaux  sont :  l’acromioplastie,  la  bursectomie  sous-acromiale,  la  régularisation  des lésions tendineuses, la résection du ligament coraco-acromial, la ténotomie ou la ténodèse du chef long du biceps brachial et les gestes sur l’articulation acromioclaviculaire.

Cinq séries de cas décrivant le débridement arthroscopique ont montré une proportion de bons  et  très  bons  résultats  homogène  et  supérieure  à 50 %  (mesurés  sur  le  score  de Constant – cf. annexe 2 – ou le score UCLA) et la possibilité de suites postopératoires relativement courtes (ndp2  4). En revanche, deux séries de cas décrivant le débridement à ciel ouvert montrent des résultats divergents (ndp 4).

En dépit de l’absence d’étude comparant chirurgie à ciel ouvert et arthroscopie, il est recommandé de réaliser cette chirurgie non réparatrice ou débridement par technique arthroscopique.

 

4.2  Chirurgie réparatrice

La  réparation  est  le traitement  spécifique  des  tendinopathies  rompues  de  la  coiffe  des rotateurs.

►  Suture simple

La suture simple peut être définie par la remise en contact sans tension de 2 éléments tissulaires  macroscopiquement  sains  (réparation  directe).  Cette  définition  conditionne  la limite du geste thérapeutique, à savoir la réparabilité ou pas des ruptures dégénératives. La suture  simple  est  réalisée  lors  d’une  chirurgie  à  ciel  ouvert,  chirurgie  assistée  par arthroscopie (mini-open) ou exclusivement par arthroscopie.

La réparation à ciel ouvert est pratiquée par une voie d’abord delto-pectorale ou latérale ou supérieure. La réparation assistée par arthroscopie consiste en un temps arthroscopique exploratoire et thérapeutique gléno-huméral, puis sous-acromial, auquel succède une réparation  tendineuse  par  un  abord  chirurgical  réduit  sans  désinsertion  du  deltoïde.

Néanmoins,   tous   ces   gestes   d’exploration   et   de   réparation   peuvent   être   réalisés exclusivement par technique arthroscopique.

Différents  dispositifs  médicaux  sont  utilisables  pour  réaliser  les  réinsertions  osseuses : ancres,  vis,  agrafes,  boutons.  Les  dispositifs  médicaux  utilisés  pour  les  réinsertions osseuses sont indispensables dans la réparation arthroscopique exclusive. Aucune étude ne permet de préciser le nombre optimal de dispositifs médicaux à mettre en place en fonction de la taille de la rupture.

►  Avancements myo-tendineux et lambeaux

L’avancement myo-tendineux a été proposé pour les ruptures étendues du supra-épineux et de l’infra-épineux n’autorisant pas une réparation directe sans tension. Le principe réside dans l’avancement du corps musculaire en direction de la rupture.

Les  lambeaux  sont  proposés  pour  traiter  les  ruptures  transfixiantes  étendues  et  non réparables par suture ou réinsertion transosseuse sans tension. Le principe réside dans la réalisation   d’une   transposition   tendino-musculaire   permettant   l’apport   d’un   tissu   de comblement actif dans la rupture. Les principaux lambeaux utilisés sont les lambeaux de deltoïde, grand dorsal, et grand pectoral.

Ces techniques ont été décrites uniquement dans des séries de cas de faible effectif et dans le cadre d’une chirurgie à ciel ouvert.

Le choix entre ces deux techniques avancement myo-tendineux ou lambeaux dépend de l’étendue de la rupture, de l’importance de la rétraction tendineuse et du degré d’infiltration graisseuse du ou des corps musculaires.

 

4.3  Arthroplastie prothétique

Deux types de prothèse sont utilisables : prothèse humérale (simple ou à cupule mobile) et prothèse totale inversée (cupule humérale concave et sphère glénoïdienne). Cette chirurgie est exclusivement pratiquée à ciel ouvert.

 

5    Stratégie de prise en charge selon le type de lésions

Le traitement médical (médication  orale, infiltration,  kinésithérapie)  est une étape initiale incontournable dans la prise en charge des ruptures dégénératives des tendons de la coiffe des rotateurs (cf. recommandation d’avril 2005 concernant les modalités de prise en charge d’une épaule douloureuse chronique non instable chez l’adulte). Le traitement chirurgical peut être envisagé en aval de cette première séquence, dont la durée varie en fonction des éléments cliniques, généraux et morphologiques.

 

5.1  Ruptures partielles

Les traitements chirurgicaux proposés dans les ruptures partielles sont :

le débridement ;

la réparation.

Ces gestes peuvent  être isolés ou associés,  et il est recommandé  de les pratiquer  par technique arthroscopique exclusive.

Malgré  l’absence  de données  comparatives  prouvant  la supériorité  de la réparation  par rapport au débridement, il est recommandé de réparer une rupture touchant plus de 50 % de l’épaisseur du tendon plutôt que de réaliser sa simple régularisation. Toutefois, cette recommandation ne fait pas l’unanimité au sein des professionnels interrogés.

 

5.2  Ruptures transfixiantes

►  Ruptures transfixiantes accessibles à la réparation directe3

Les ruptures  transfixiantes,  accessibles  à la réparation  directe, ont été définies par une réductiblité peropératoire sans tension et une infiltration graisseuse de la coiffe de stade inférieur ou égal à 2.

Très  peu  d’études  ont  vraiment  analysé  les  facteurs  pronostiques  de  la  réponse  au traitement chirurgical.

Quelques séries de cas avec analyse univariée ont montré que :

l’étendue de la rupture (extension à l’infra-épineux),

la rétraction du tendon,

la diminution de la hauteur sous-acromiale radiographique en préopératoire,

la dégénérescence graisseuse (infiltration étendue évaluée en tomodensitométrie),

l’activité professionnelle (travail de force)

apparaissaient associées à un taux de rupture secondaire plus élevé et/ou à de moins bons résultats cliniques après réparation, que celle-ci soit pratiquée à ciel ouvert ou par arthroscopie.

Les données issues des résultats d’analyses  multivariées  de la réparation directe à ciel ouvert  de  ruptures  transfixiantes,  suggèrent  que  les  principaux  facteurs  pronostiques péjoratifs du résultat clinique sont :

une longue durée d’évolution des signes préopératoires ;

un état médical général altéré (évalué par le grade ASA) ;

l’existence d’un tabagisme actuel ou passé (> 40 paquet-année) ;

l’étendue de la rupture déterminée lors de l’intervention (surface ≥ 5 cm2).

Par ailleurs, la présence d’une rupture du subscapulaire peut être un facteur pronostique péjoratif des suites opératoires de la réparation.

Les procédés de réparation par chirurgie à ciel ouvert, mini open ou par arthroscopie ont des résultats comparables  à travers des séries de cas. Les trois procédés sont acceptables actuellement. Par conséquent, le choix de la voie d’abord (ciel ouvert, mini open ou par arthroscopie) dépend des habitudes du chirurgien et des possibilités techniques locales.

Les indications des réparations tendineuses des ruptures transfixiantes dégénératives sont les  ruptures  de coiffe  symptomatiques,  sur  une  épaule  souple,  chez un  patient  actif  et motivé, avec un bon état musculaire (infiltration graisseuse de la coiffe de stade ≤ 2).

►  Ruptures transfixiantes non accessibles à la réparation directe

Les ruptures  transfixiantes  non accessibles  à la réparation  directe peuvent  être définies comme  des  ruptures  « non  réductibles  sans  tension »  ou  avec  une  dégénérescence graisseuse supérieure à 2.

Un traitement envisageable dans cette indication est le débridement par arthroscopie. Les facteurs pronostiques du résultat clinique du débridement des ruptures transfixiantes démontrés dans la littérature sont :

la dégénérescence graisseuse de l’infra-épineux et du subscapulaire (moins bon résultat clinique en cas d’infiltration étendue) ;

le score de Constant initial (meilleur résultat clinique si score de Constant préopératoire plus élevé).

Une méta-analyse à partir de deux essais contrôlés randomisés sur 133 patients est en faveur de la supériorité de la réparation à ciel ouvert des ruptures transfixiantes par rapport au débridement par arthroscopie, sur le résultat clinique à 5 ans et à 8 ans. Cependant, l’intérêt de cette étude est limité, car le caractère de la lésion

« réductible sans tension » ne paraît pas avoir été pris en compte dans les essais.

« Plus  de  muscle  que  de  graisse »  d’après  la  classification tomodensitométrique de  la  dégénérescence graisseuse des muscles de la coiffe des rotateurs de Goutallier et al.

La chirurgie prothétique peut être proposée dans les épaules pseudoparalytiques par rupture massive de la coiffe des rotateurs. L’indication de prothèse dans ce cas doit être mesurée et n’être retenue qu’après épuisement des autres options thérapeutiques.

►  Ruptures transfixiantes avec omarthrose

Deux  types  d’arthroplastie   sont  envisageables   dans  cette  indication :  les  prothèses humérales et les prothèses totales inversées. Les prothèses totales inversées ont été les plus étudiées.

Les  omarthroses  excentrées  (ou  Cuff  Tear  Arthropathy  des  Anglo-saxons)  sont  des indications d’arthroplasties humérale ou totale inversée.

Il n’existe pas de données probantes dans la littérature quant aux facteurs pronostiques du résultat clinique de ce type de chirurgie. Cependant, concernant la prothèse humérale, les études décrivent une faible proportion de bons résultats cliniques postopératoires dans les conditions préopératoires suivantes :

la faible hauteur sous-acromiale ;

l’omarthrose excentrée ;

l’érosion de la glène ;

la subluxation gléno-humérale antérieure ;

la dégénérescence graisseuse de l’infra-épineux ou du subscapulaire.

La fragilité des données sur la longévité prothétique à 10 ans incite à ne pas proposer l’arthroplastie trop tôt dans l’histoire du patient, et à tenir compte de son espérance de vie lorsque ce traitement est envisagé.

 

5.3  Rééducation

La rééducation est recommandée pour tous les patients ayant bénéficié d’une chirurgie de rupture  de  la  coiffe  des  rotateurs  de  l’épaule  ou  d’une  arthroplastie,  quelle  que  soit  la technique chirurgicale proposée (cf. recommandations HAS 2008 concernant les « Critères de suivi en rééducation et d’orientation en ambulatoire ou en soins de suite et réadaptation après chirurgie de la coiffe des rotateurs et arthroplastie de l’épaule »).