Lésion méniscale

Vous trouverez ci-dessous des informations concernant la prise en charge chirurgicale et médicale des lésions méniscales. Cette fiche apporte les réponses issues des preuves lorsque l’on recherche un chirurgien orthopédiste, un médecin du sport, pour une prise en charge chirurgicale ou médicale d’une lésion du ménisque du genou. Ces pathologies sont prises en charges au Centre Hospitalier Gabriel Martin de Saint-Paul, Ile de La Réunion (974).

Genou : tout savoir sur la prise en charge des ménisques blessés ou usés

Fiche SOFCOT : Mise à jour 28/09/2015 à 18:08 |Publié le 28/09/2015 à 17:35

Malmenés lors de certains sports ou usés avec l’âge, les ménisques sont à l’origine de nombreuses douleurs du genou. Dont le traitement diffère en fonction de l’âge du patient et de la nature de la lésion qui touche cet organe fragile long de quelques centimètres. L’intervention n’est pas systématique, elle est décidée en fonction de la pratique sportive, mais aussi de l’âge et de l’état du cartilage

Les ménisques et genou

Le genou est une articulation essentielle dans la vie de tous les jours puisqu’elle nous permet de marcher, monter un escalier ou pratiquer un sport. Elle relie le fémur au tibia, ces surfaces articulaires sont recouvertes de cartilage. Mais, la forme du fémur est comparable à deux roues accolées, le tibia est relativement plat, il faut donc deux amortisseurs pour améliorer le contact : les ménisques. Leur rôle est stratégique dans le bon fonctionnement du genou. Ces organes en forme de croissants servent à la fois de stabilisateur de l’articulation et d’amortisseurs. Ils permettent ainsi aux os de bien s’emboîter et de bien glisser entre eux, évitant ainsi une usure prématurée des cartilages. Les ménisques sont constitués eux-mêmes d’un tissu cartilagineux.

les ménisques ont un rôle essentiel dans le fonctionnement du genou

Attention fragile…

 Le cartilage est fragile, les ménisques aussi. Ils peuvent, se fissurer ou se déchirer et, à partir de la quarantaine, s’user. Mais ils peuvent aussi subir des lésions traumatiques chez les sujets plus jeunes . Dans les deux cas, le sport, notamment sur terrain dur, est facteur important. Une fente se crée dans le ménisque et un fragment plus ou moins important peut s’en détacher et parfois venir se bloquer dans le genou.

Exemple de déchirure d’un ménisque : à gauche, le ménisque sain, à droite le ménisque déchiré

Une prise en charge qui diffère selon l’âge du patient

 Les patients jeunes ont un cartilage en bon état. D’où la possibilité de “réparer“ les ménisques pour les sauver grâce aux évolutions récentes de la chirurgie orthopédique. Car jusque dans les années 80, on enlevait systématiquement un ménisque blessé et douloureux dans sa totalité. Les patients étaient soulagés mais ce n’était que partie remise. L’ablation du ménisque (méniscectomie totale) accélérait l’usure des cartilages du tibia et du fémur. Et même s’ils vivaient parfaitement sans ménisque – un footballeur, par exemple, pouvait très bien finir sa carrière –  10 à 20 ans plus tard, selon l’état du ligament croisé antérieur les douleurs apparaissaient. Aujourd’hui, les chirurgiens s’efforcent de suturer le ménisque si la lésion est dans une zone qui le permet (en périphérie). Dans le cas contraire, ils retirent le morceau déchiré (méniscectomie partielle).

Chez les patients plus âgés, l’opération du ménisque est moins fréquente. Du fait de son usure, sa réparation et sa cicatrisation est plus difficile à partir de 50 ans. Retirer un ménisque provoquerait, une accélération de l’usure du cartilage des os et de l’arthrose. D’autres traitements non chirurgicaux sont alors préférés, souvent au grand regret des patients qui espéraient une ablation de leur ménisque afin de reprendre une activité sportive comme du temps de leurs 20 ans…. En revanche, l’intervention chirurgicale est préconisée pour retirer un morceau important de ménisque qui s’est détaché et qui reste bloqué à l’intérieur du genou.

Quel que soit l’âge, le diagnostic associe un examen clinique et un examen radiologique. L’IRM est nécessaire au diagnostic, elle permet de décrire la lésion du ménisque et de rechercher des lésions associées, en particulier du cartilage ou ligaments croisés. Mais l’IRM est prise sur un patient couché, et peut sous estimer les lésions d’usure. Le cliché dit en Schuss permet de compléter le diagnostic, il est réalisé sur un patient debout, en charge à 30° de flexion.

1) Chez les patients jeunes

 Symptômes

Généralement, la lésion d’un ménisque chez un patient de 15 à 30 ans intervient de façon subite pendant la pratique d’une activité sportive à la suite d’un mauvais positionnement ou d’une trop forte sollicitation du genou au cours de l’effort. Une douleur vive survient. Le genou peut également se bloquer complètement lorsqu’un morceau conséquent du ménisque se déchire. Une prise en charge en urgence est alors indispensable.

Traitement

 De grands progrès ont été réalisés ces dernières années dans les techniques de suture des ménisques et de méniscectomie. Les interventions s’effectuent sous arthroscopie, ce qui évite d’ouvrir le genou comme on le faisait auparavant. Deux ou trois petites incisions de moins d’un centimètre sont effectuées pour laisser passer un ou deux instruments et une caméra (arthroscope) afin de suturer le ménisque. L’intervention est réalisée en ambulatoire tout comme la méniscectomie partielle. Selon le souhait du patient, l’anesthésie est locorégionale (une moitié ou la totalité du rachis ou les nerfs du bloc crural-fémoral) ou générale.

Grâce à l’arthroscopie et au mode ambulatoire, les complications des interventions sur les ménisques sont très peu fréquentes (de l’ordre de moins de 1 cas sur 1 000).

Après l’opération, le patient n’a pas besoin d’atèle ni de canne et peut s’appuyer sur son genou. La reprise d’une activité sportive peut intervenir au bout de 3 semaines pour un ménisque interne et de 6 semaines pour un ménisque externe.

Toutefois, après une méniscectomie partielle, il faut impérativement rester au calme, avec de la glace pour faire dégonfler le genou traumatisé par l’acte chirurgical. On peut remarcher normalement après sept à dix jours, mais il faut attendre six à huit semaines avant de reprendre le sport. Il est de toute façon conseillé de suivre une rééducation chez un kinésithérapeute notamment pour les plus sportifs. En cas de suture, la rééducation est plus longue, et il faut compter un délai de deux mois avant de refaire du sport.

La suture d’un ménisque réussit dans 80% des cas. Dans les 20% d’autres cas pour lesquels la cicatrisation échoue, une deuxième intervention est nécessaire, pour retirer la partie qui n’a pas cicatrisé.

Des prothèses de ménisques ? Pas encore…

De nombreux patients demandent à leur chirurgien pourquoi ils ne remplacent pas le ménisque par une prothèse. La raison en est simple. S’il existe bien des ménisques de synthèse, ils n’en sont pour l’instant qu’au stade de l’expérimentation. Certains chirurgiens ont également recours à une allogreffe consistant à remplacer le ménisque du patient par celui d’une personne décédée.

2) Chez les patients après 40-50 ans

Symptômes

Les principaux signes qui peuvent indiquer une usure ou une lésion dégénérative des ménisques sont les douleurs apparaissant à l’effort (activité sportive ou professionnelle) lorsque, par exemple, le patient pivote sur lui-même ou s’accroupit. Parfois, des douleurs  peuvent le réveiller la nuit lorsqu’il change de position dans son lit. En revanche, une gêne pendant la marche reste peu fréquente.

Traitement

 La visco-supplémentation pour commencer

Pour les ménisques usés et douloureux, les infiltrations intra-articulaires longtemps pratiquées sont de moins en moins réalisées. On leur préfère aujourd’hui la visco-supplémentation. Celle-ci consiste à injecter un produit (acide hyaluronique, par exemple) qui redonne de la viscosité au liquide synovial présent à l’intérieur du genou. Cela permet de mieux tolérer l’usure du cartilage. Ces injections, qui ne réparent pas le ménisque mais soulagent les douleurs, s’effectuent une fois par mois durant trois mois. Leur effet peut durer de six mois à un an, après quoi, il est nécessaire de les renouveler lorsque les douleurs réapparaissent.

  • La chirurgie dans certains cas

Lorsque les douleurs persistent durablement malgré les injections, l’arthrose n’est peut être pas la seule cause. Il se peut qu’un morceau important du ménisque soit déchiré et bloqué à l’intérieur du genou. Dans ce cas,  une intervention chirurgicale en ambulatoire similaire à celle des patients jeunes peut être pratiquée afin d’enlever le fragment de ménisque mais sans pratiquer de suture. On vérifie alors que les cartilages sont en bon état à l’aide d’une radiographie en charge effectuée en position “schuss“ (le genou plié comme la posture de ski du même nom), condition nécessaire pour que l’intervention apporte un réel bénéfice. Il est conseillé toutefois de ne pas se précipiter. Les douleurs liées au ménisque peuvent s’estomper et disparaître, le temps que le genou se “règle“ et trouve un nouvel équilibre.

Le patient qui a été opéré, quitte l’hôpital ou la clinique sans canne ni attelle. Après l’opération, il faut compter au minimum six semaines pour reprendre une activité sportive.

L’intervention offre de bons résultats mais des déceptions sont possibles en termes de douleurs si des lésions osseuses ou cartilagineuses étaient déjà présentes.

Techniques de la réparation méniscale

La réparation méniscale, terme qu’il faut préférer à suture méniscale, quelle que soit la technique, permet d’obtenir des résultats cliniques satisfaisants à moyen terme dans 70 à 90 % des cas et un taux de méniscectomies secondaires acceptable (4 à 28 %) à condition de s’adresser à des lésions périphériques en zone rouge-rouge ou rouge-blanc, c’est-à-dire en zone périphérique vascularisée (grade C). La réalité de la cicatrisation (60 % de cicatrisation complète) a été démontrée dans des études morphologiques (arthroscan, arthroIRM, arthroscopie). Il n’est pas utile d’évaluer cette cicatrisation en pratique clinique, sauf persistance des symptômes au-delà de 6 mois (grade C). Dans ce type de lésions périphériques, si un geste chirurgical est indiqué, l’alternative à la réparation est une méniscectomie, totale ou subtotale, pour le ou les segments considérés. Les réparations en zone blanc-blanc non vascularisée ne sont pas recommandées (grade C pour l’ensemble de la proposition) puisque :

_ l’absence de vascularisation rend le processus cicatriciel hypothétique ;

_ la méniscectomie est partielle dans ce type de lésion.

La littérature ne permet pas de démontrer des résultats cliniques supérieurs selon le type d’implant (grade C). Mais le taux de complications plus important avec les matériels de fixation sans suture (tenue faible, synovite, lésion cartilagineuse, etc.) et leur moins bonne tenue dans les études biomécaniques cadavériques ou animales sont des arguments qui ne plaident pas en faveur de ces implants (accord professionnel). L’orientation actuelle se fait vers des implants hybrides (matériel de fixation associé à un fil de suture). Les complications de type douleurs neuropathiques, qui sont prédominantes dans la chirurgie à ciel ouvert (1re génération) et la chirurgie nécessitant un abord postérieur (2e génération), poussent à n’utiliser ces techniques qu’en cas de nécessité. Aucun protocole de rééducation ne peut être privilégié (accord professionnel faute d’études cliniques).

Prise en charge d’une lésion méniscale traumatique

Lésion méniscale traumatique ne signifie pas toujours méniscectomie. Le diagnostic repose sur un examen clinique recherchant des signes méniscaux et des signes de laxité. L’examen radiographique standard (face, profil, défilé fémoro-patellaire à 30°, comparatif, Schuss à partir de 40 ans) est s ystématique (accord professionnel). L’imagerie IRM est requise afin de préciser le type de lésion, l’état du LCA, de rechercher une contusion osseuse (accord professionnel). En cas de blocage aigu douloureux, sans possibilité d’accès à une IRM rapidement, une arthroscopie diagnostique et thérapeutique peut être proposée (accord professionnel).

Sur genou stable

Au vu de la littérature, la méniscectomie partielle sur genou stable donne des bons résultats à long terme en particulier pour le ménisque médial (entre 84 et 95 % de bons et très bons résultats) avec un taux de pincement de 21 % à 13 ans de recul moyen. Pour le ménisque latéral, les résultats sont moins bons (58 à 95 % de bons et très bons résultats) et le taux de pincement de l’interligne peut atteindre 42 % à 13 ans de recul. La réparation méniscale a un taux d’échec de 4 à 28 %. Elle ne peut s’adresser qu’aux zones vascularisées. L’âge, le côté médial ou latéral, la localisation lésionnelle par rapport à la périphérie méniscale, l’étendue sont des éléments décisifs d’orientation thérapeutique (grade C). Méniscectomie et réparation méniscale ne s’opposent pas, mais ont des indications complémentaires dans le cadre de lésion verticale longitudinale (accord professionnel). La réparation méniscale est proposée dans les cas peu fréquents de lésions méniscales périphériques vascularisées en zone rouge-rouge ou rouge-blanc chez un patient jeune motivé, surtout s’il s’agit d’un ménisque latéral et devant une lésion récente (accord professionnel, car il n’existe aucune étude comparative sur les deux attitudes, y compris en rétrospectif, cas-témoin ou autre type). Dans les autres cas, la méniscectomie la plus partielle possible est proposée.

Sur genou laxe

Le principe d’économie méniscale s’impose. Le traitement de la lésion méniscale s’inscrit dans celui de la laxité. L’existence d’une lésion méniscale dans le cadre d’une laxité antérieure chronique, même si la symptomatologie méniscale est prédominante, doit faire poser la question d’une reconstruction ligamentaire (accord professionnel). Lorsque le LCA est reconstruit et devant une lésion méniscale associée, on opte chaque fois que possible pour une méthode conservatrice méniscale (grade C pour l’ensemble de la proposition) :

_ abstention :

_ pour le ménisque latéral, le risque de méniscectomie secondaire varie de 0 à 7 % pour des lésions allant jusqu’à 20 mm, ce qui peut justifier cette attitude,

_ pour le ménisque médial, le risque de méniscectomie secondaire varie de 0 à 21 %, conduisant à réserver l’abstention aux lésions stables (périphériques ou non) ;

_ réparation méniscale : elle est proposée devant une lésion méniscale périphérique instable, plus fréquemment du ménisque médial ;

_ méniscectomie : la méniscectomie de nécessité, la plus économe possible, est indiquée dans les autres cas.

Si une ligamentoplastie n’est pas proposée, l’indication d’une réparation méniscale est discutable. La méniscectomie isolée sans reconstruction ligamentaire ne peut être proposée que si les quatre  critères suivants sont réunis (accord professionnel pour l’ensemble de la proposition) : _ lésion méniscale symptomatique (ce qui exclut toute méniscectomie sur lésion méniscale asymptomatique découverte au décours d’un bilan de laxité) ;

_ lésion méniscale non réparable ;

_ absence d’instabilité fonctionnelle ;

_ patient peu actif ou âgé.

Le patient doit être avisé des bénéfices attendus et du risque d’échec de cette procédure.

Prise en charge diagnostique et thérapeutique des lésions méniscales non traumatiques

La lésion méniscale non traumatique dite dégénérative doit être évaluée et prise en charge en fonction du degré d’atteinte cartilagineuse. Devant une gonalgie fémoro-tibiale, un traitement médical symptomatique pendant une durée de 6 mois est souhaitable. Un bilan  radiographique est nécessaire, comportant cliché de face en charge, cliché en Schuss, profil, défilé fémoro-patellaire à 30°. Devant l’échec du traitement médical mené à son terme, une IRM est requise. Elle permet d’analyser au mieux les ménisques, l’os sous-chondral, la synoviale et dans une moindre mesure le cartilage (cf. annexe 1) (accord professionnel) :

_ si le pincement de l’interligne fémoro-tibial est absent à la radiographie standard et si l’IRM montre une lésion méniscale grade III, c’est-à-dire transfixiante (cf. schéma de la classification IRM en annexe 2) isolée, sans modification de signal osseux, concordante avec la symptomatologie et l’examen clinique, la lésion méniscale est considérée comme responsable de la douleur. La méniscectomie arthroscopique la plus partielle possible est justifiée après échec du traitement médical (accord professionnel). Les gestes associés (en particulier cartilagineux) n’ont pas démontré leur efficacité ;

_ en cas de pincement radiographique de l’interligne fémoro-tibial, quelle que soit son importance, le traitement est alors celui de l’arthrose et de ses facteurs de risque. La méniscectomie arthroscopique n’est pas recommandée (grade B). Dans les rares cas de symptomatologie à début brutal, en cas de symptomatologie de dérangement interne mécanique non expliqué par la radiographie, une IRM est requise. En l’absence de modification de signal osseux, une arthroscopie comportant une méniscectomie des lésions instables peut être proposée. Les gestes extensifs, qui n’ont pas montré leur efficacité (chondroplastie abrasive), doivent être évités. Le patient doit être prévenu du caractère aléatoire et temporaire du résultat (grade C).

 

 

Allogreffe : greffe d’un organe ou de cellules provenant d’un autre être humain.

Arthroscanner : scanner d’une articulation qui s’accompagne d’une injection d’un produit de contraste iodé permettant de révéler des lésions internes.

Viscosupplémentation : injection d’un produit (acide hyaluronique, par exemple) qui redonne de la viscosité à l’intérieur d’une articulation atteinte par l’arthrose.