Prise en charge d’une épaule douloureuse en première intention

Prise en charge d’une épaule douloureuse en première intention

QUELS ÉLÉMENTS  DE  L’EXAMEN  CLINIQUE  PERMETTENT  D’ORIENTER  LE DIAGNOSTIC LÉSIONNEL?

La place de l’examen clinique en tant que première étape de la prise en charge et les 4 temps autour desquels il s’articule font actuellement l’objet d’un consensus : interrogatoire, inspection/palpation, examen des amplitudes passives et actives, et testing de la coiffe.

À l’inspection, une amyotrophie des fosses sus et/ou sous-épineuses est évocatrice d’une rupture des tendons supra et/ou infra-épineux.

L’étude des amplitudes passives, réalisée au mieux sur un patient en position couchée pour éliminer les compensations, est fondamentale à la vérification de la liberté de l’articulation gléno-humérale et de l’absence de rétraction capsulaire.

L’étude des amplitudes actives est faite sur un patient assis. L’association d’une mobilité passive complète et d’une mobilité active déficitaire oriente vers une rupture de la coiffe des rotateurs.

La mise en évidence d’une perte de force lors de la manœuvre de Jobe atteste d’une rupture du supra-épineux (sensibilité de 77 à 95 %, spécificité de 65 à 68 %).

La mise en évidence d’une perte de force en rotation externe coude au corps atteste d’une rupture de l’infra-épineux.

La mise en évidence d’une perte de force en rotation externe à 90° d’abduction atteste d’une rupture de l’infra-épineux et du teres minor.

La mise en évidence d’une perte de force en rotation interne main sur l’abdomen ( Belly press test) atteste d’une rupture du sub-scapulaire. Ce test est plus utilisé que le lift-off test, plus étudié mais de réalisation douloureuse.

La mise en évidence d’une déformation en boule du muscle biceps atteste d’une rupture du chef long du biceps. En revanche, les classiques tests de « tendinite du biceps » (palm-up, etc.) ne sont pas spécifiques.

Les 2 manœuvres de conflit (Neer et Hawkins) sont sensibles, mais peu spécifiques dans le diagnostic des tendinopathies. Elles ne permettent pas de justifier à elles seules l’indication d’un traitement chirurgical.

QUELS SONT LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES DE PREMIÈRE INTENTION ?
La radiographie standard apparaît indispensable à la prise en charge d’une épaule douloureuse au titre du diagnostic initial. Outre l’élimination des diagnostics différentiels, elle permet de visualiser les calcifications ab-articulaires. Un espace sous-acromial de moins de 7 mm est le témoin d’une rupture dégénérative étendue.

Les clichés utiles sont les incidences de face dans les 3 rotations et le profil de coiffe. Ils permettent en effet de visualiser les différents sites d’insertion tendineuse. L’incidence positionnelle de Railhac comparative a pour avantages sa simplicité, une performance diagnostique intrinsèque pressentie comme supérieure pour une rupture étendue de la coiffe. La visualisation concomitante de l’articulation acromio-claviculaire est susceptible d’orienter vers une intrication pathologique.

L’échographie ne peut remplacer la radiographie standard. Cet examen peut néanmoins être réalisé en première intention par un échographiste expérimenté, en complément de l’examen clinique en cas de doute sur l’existence d’une rupture tendineuse transfixiante.
SUR QUELS ÉLÉMENTS DÉCIDE-T-ON D’EXAMENS D’IMAGERIE DE SECONDE INTENTION ?

 

QUELS  SONT  CES  EXAMENS  ET  QUELLES  SONT  LEURS PERFORMANCES ?

L’imagerie de seconde intention est demandée par le praticien qui oriente le projet thérapeutique.

L’imagerie de seconde intention est envisagée en cas d’échec du traitement de première intention ou plus rapidement chez un sujet de moins de 50 ans ou devant une suspicion de lésion traumatique quel que soit l’âge. Elle conditionne la prise en charge ultérieure.

L’échographie ne permet pas l’évaluation de tous les facteurs pronostiques nécessaires à une décision chirurgicale. Il en est de même de l’arthrographie seule ainsi que du scanner sans contraste.

Dans le cadre de l’évaluation préchirurgicale des tendinopathies dégénératives de la coiffe des rotateurs, IRM, arthro-scanner, et arthro-IRM ont les performances requises pour une étude lésionnelle incluant l’étude de la trophicité musculaire.

 

DANS LA  TENDINOPATHIE  CALCIFIANTE, QUELLES  SONT  LES  PLACES RESPECTIVES DU TRAITEMENT MÉDICAL ET CHIRURGICAL ?

Le traitement n’est proposé qu’aux formes symptomatiques.

—  En première intention

Les antalgiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie orale et les infiltrations cortisoniques sous-acromiales sont au premier rang des traitements. Les infiltrations radio ou écho-guidées ont une efficacité supérieure aux infiltrations non guidées (grade C).

La physiothérapie par ultrasons est une technique de rééducation validée par les résultats d’une étude randomisée (grade B).

 

—  Dans les formes rebelles

La ponction-lavage-aspiration peut être proposée dans les calcifications radiographiquement homogènes et volumineuses (grade C).

L’intérêt de la lithotritie est étayé par une littérature méthodologiquement recevable. Son utilisation apparaît actuellement limitée en France (grade B).

L’arthroscopie apparaît donc le traitement de dernière intention au cours des tendinopathies calcifiantes (grade C).

 

DANS LA  TENDINOPATHIE  NON  ROMPUEQUELLES  SONT  LES  PLACES RESPECTIVES DU TRAITEMENT MÉDICAL ET CHIRURGICAL ?

Antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens et infiltrations sous-acromiales de dérivés cortisoniques voient ici leur intérêt confirmé (grade B).

La kinésithérapie est axée sur la récupération et l’entretien des amplitudes articulaires ainsi que sur l’utilisation du capital musculaire (grade B).

L’acromioplastie ne se discute qu’en dernier recours chez l’adulte d’âge mûr. Elle n’est pas indiquée dans le traitement des tendinopathies du jeune sportif (grade C).

 

DANS  LA  TENDINOPATHIE  AVEC  RUPTURE, QUELLES  SONT  LES  PLACES RESPECTIVES DU TRAITEMENT MÉDICAL ET CHIRURGICAL ?

La prise en charge médicale n’est pas différente de celle de l’ensemble des tendinopathies (grade C).

Le principe d’un traitement médical de première intention au cours des tendinopathies de la coiffe des rotateurs avec rupture peut donc être retenu (grade C).

En l’absence d’amélioration après 6 mois de traitement, l’indication chirurgicale doit être discutée. Le risque de dégénérescence graisseuse musculaire compromet le pronostic du résultat d’un traitement chirurgical et fonctionnel (grade C).

Les ruptures de la coiffe sont de gravité variable allant de la rupture partielle d’un tendon à la rupture massive de trois ou quatre tendons. La tolérance peut dépendre de la demande fonctionnelle individuelle. Toutes les ruptures ne nécessitent pas de réparation chirurgicale (grade C).

Deux types de traitements chirurgicaux peuvent être proposés :

  • chirurgie réparatrice si les conditions anatomiques et le contexte général le permettent : réinsertions tendineuses, transferts tendineux, lambeaux musculaires, etc. (grade C) ;
  • chirurgie à visée antalgique dans les lésions non réparables de la coiffe, portant sur la bourse sous-acromiale, sur le tendon du long biceps et/ou le bec acromial (grade C).

 

lien vers le site de l’HAS